正常的進食發展里程碑

在開始正式進入偏挑食的成因和解決辦法之前，我們應該要先了解，根據正常的神經發展里程碑，孩子的進食狀態原本就會隨著年齡而產生變化。
 
孩子在1到1歲半時，可能會開始胃口變差，或是食慾變得不明顯；孩子2歲之後，會開始對食物有不同的偏好，等到2歲半左右，偏挑食的狀況則會明顯增加，一直到4至4歲半時，孩子進食的狀況才會漸趨穩定，可以順利嘗試吃不同類型的食物。


因此，孩子開始偏挑食不是因為他們叛逆或學壞，而是孩子在身心自然發展的過程當中，本來就會有產生餵食和進食的變化，對飲食也會開展出各自不同的喜好。家長如果能事先了解這樣的發展里程碑，就可以提早做準備，避免給自己和孩子太大的壓力。
 
到底怎樣才叫偏挑食？
 
在談偏挑食之前，我們要先來化解一般人對「正常吃」的謬誤。
 
許多家長會認為，「什麼都吃」才叫正常吃；但事實上，就算我們已經是大人了，對食物都還是會有各自的好惡，像是苦瓜和青、紅、黃椒，很多大人明知道是對身體好的食材，卻也還是嫌棄不吃。既然如此，我們就應該放下「什麼都得吃」的標準，用更人性化的角度來看待孩子的飲食。
 
那麼，到底以怎樣才叫做偏挑食呢？其實定義有很多種，不過，我最傾向於下面這個說法：「不願意嘗試熟悉或新的食物，足以影響到日常生活慣例，對親職關係造成影響。」
 
這句話的意思是，孩子的進食習慣已經影響到日常生活，像是速度太慢導致耽誤上學時間，或是因為吃的問題導致親子關係緊繃。如有上述情況，我們就可以認為這個孩子有偏挑食的現象。

透過文獻的參考，我列出了幾個偏挑食的常見狀況：

• 對食物產生強烈的偏好
• 需要特別為孩子準備他肯吃的食物
• 接受或不接受特定食物的材質
• 對新的食物害怕嘗試
• 食物攝取的種類不足

如果我把上面的描述翻譯成一般家庭會發生的狀況，大概是像下面這樣：

• 不願意吃正餐
• 飯菜一定要分開不能混著吃
• 不吃肉／蔬菜／水果
• 吃軟不吃硬
• 只吃飯
• 想玩玩具不想吃飯

 
您家裡的孩子中了幾項呢？這樣的偏挑食情況，是否為家庭帶來生活上的困擾了呢？接下來，我會從職能治療的角度出發，帶大家從三大向度剖析孩子的進食問題。

剖析孩子偏挑食問題
 
職能治療看待孩子的進食表現，會從三大向度著手：周遭的環境、孩子本身的能力、生活狀態三大面向。
(職能表現圖)
 
每個面向又各自有不同的細節需要釐清，最終才能真正拚出孩子進食狀況的藍圖，並從中找出可以有效介入的途徑。

『孩子本身的能力』如何影響進食

1. 生理功能/營養吸收：孩子的消化道結構、腸胃消化功能、排泄狀況等，都會影響孩子的飲食狀況。像是我曾經碰過一個案例，孩子吃東西的時候經常出現作嘔現象，詢問後才發現與嬰兒期的進食經驗有關，那時因胃－食道括約肌功能較差導致吃完後容易倒流而嘔吐，家長又擔心孩子發育，因此時常吐了再餵，餵了又吐。等到孩子長大後，雖然括約肌的功能已經改善，但在孩子身上仍殘存了被餵食後嘔吐的反應，因此帶來求診。 

2. 感覺 (觸、嗅、味、視覺)：感覺過度敏感／過鈍，有可能導致孩子過於喜歡／討厭某些氣味、材質、韌度的食物。像是口腔觸覺過度敏感的孩子，可能會偏好吃流質的食物、不喜歡吃到嘴裡會糊糊稠稠的軟質食物；而嗅覺或味覺敏感的孩子，對於某些食物靠近時會閃避，甚至出現作嘔的反應。 

3. 口腔動作能力：包括舌頭、嘴唇、顳顎關節的結構和功能是否正常，以及這些構造之間是否能協調運用，都是影響孩子能否產生好的吞、吸、咀嚼動作的關鍵因素。 

4. 粗大動作：包括孩子頭頸的力量、軀幹核心肌群的控制等，讓孩子的身體能維持良好的坐姿，提供進食時的姿勢穩定性。 

5. 精細動作：孩子手腕和手指的動作是否控制良好，讓孩子可以拿取或捏取他想吃的食物；年紀大一點的孩子，則需考量手部小肌肉的動作控制和協調能力，是否足以讓孩子擁有使用餐具的技巧。

6. 個性氣質/動機：有些孩子個性比較小心謹慎，對新事物少有主動嘗試的動機，這樣的特質也容易讓他們在吃東西時，大多偏好自己熟悉的食材或烹調方式。面對這樣的孩子，介入的重點會放在「如何提升他們的內在驅力」(文章的最後會談到提升內在驅力的方法)。

7. 活動量：每個孩子對於動態／靜態活動量的需求不同，過多或過少都可能影響孩子當天的身心狀態，以及進食的質和量。

『周遭的環境』如何影響進食

1. 用餐情境：一起用餐的成員對孩子有很大的影響，因為這些人會成為孩子模仿的對象，因此，如果一起用餐的人對某些食物表露了嫌惡的行為，孩子就會跟著學習。另外，用餐時成員之間的氣氛，也會影響孩子進食的狀況，像是常常被催促、被強迫吃自己不喜歡的食物，也會增加孩子對一起用餐的排斥感。另外，家庭中若是有固定的用餐儀式，可以讓孩子透過儀式的進行，慢慢進入用餐的狀態。

2. 用餐環境：像是吃飯的座椅和桌子高度使否適合孩子、孩子是否有自己固定的座位和餐具、有沒有容易讓孩子分心的事物等，都會影響孩子進食的表現。

3. 家庭文化 (態度)：吃東西時怕不怕孩子弄髒、餐桌禮儀的要求、是否允許孩子邊吃邊玩或是邊看電視等，每個家庭都會有不同的規定或要求，但是該如何拿捏卻不是很容易，尤其照顧者對於孩子進食的態度，是鼓勵、隨緣居多，還是以命令、責罵、寵溺為主，對孩子都有很大的影響。

4. 活動機會：孩子經常有機會到公園、親子館進行大動作的「放電」遊戲，還是比較常讓他們宅在家裡？有一定的活動量，孩子的胃口也會比較好。

『生活狀態』如何影響進食

1. 醫療史：孩子相關疾病史、管線使用、是否開刀等，都會導致孩子產生不同的進食表現。像是早產兒因為使用鼻餵管路的關係，口腔進食經驗比較少，因此口腔感覺敏感的比例也比較高。 

2. 進食史：我們在評估偏挑食的孩子時，不會只看現在的狀態，而是會從孩子在嬰兒期的進食經驗瞭解起，讓醫師和治療師能更準確的分析孩子偏挑食的原因。像是我曾遇過一位個案，到兩歲才開始食用副食品，這樣的孩子口腔接觸不同食材材質的經驗很少，這類的孩子就非常容易有口腔敏感的狀況。  

另外，我們還會關心孩子對不同食物狀態的接受度，像是菜梗／菜葉吃不吃、剁碎的食物吃不吃等。我們也會提供一個全食物表，讓家長勾選孩子喜歡或不喜歡的種類。藉由全食物表的篩選，我們可以了解孩子偏挑食習慣的特質及可能的原因，這樣的方式能讓我們與家長共同討論出最適當的調整方式。

3. 進食作息：詳細了解孩子的進食量、進食的時間點、吃一餐飯需要花費的時間、以及進時的頻率為何，這些是非常重要的資訊。有時候家長以為孩子偏挑食，結果我們帶著家長把孩子一整天的進食狀況列表出來後，不用我們解釋，家長也能看出問題在哪裡，像是早餐到中餐之間，孩子又喝了120毫升的奶，難怪中餐時間孩子不怎麼想吃東西了。

4. 行為問題：行為問題是令家長頭大的關鍵，最常見的就是孩子想玩玩具，不想吃飯。其實很多家長都知道，這樣的問題可以用「約定」的方式，因此與孩子約好「吃飽再去玩」。但是，「吃飽」對小孩來說是一個非常模糊的概念，他們常常扒個兩口就說自己飽了，然後就迫不急待的回去玩他的玩具，於是，媽媽的一把火就開始燃燒了。  

所以，跟孩子之間的約定，一定要越簡單具體越好，像是媽媽可以很明確的對孩子說：「吃完你現在碗裡面有的食物，就可以去玩了。」或是：「長針走到6，我們就要收碗了喔！」這些說法都有助於讓孩子更容易理解。
 
另外，還有些狀況是家長把自己變成「行動餵食機」，孩子吃一吃跑去客廳玩玩具，家長也就追到客廳餵他。有些家長甚至乾脆把玩具藏起來或暫時沒收，以為孩子看不到玩具就會乖乖吃飯，但結果通常不盡如人意。
 
其實，我們可以讓孩子選擇哪一個玩具陪他一起吃飯，然後把玩具放在孩子面前，並邀請他遵守好好吃飯的約定。此時，這個玩具會形成一種強烈的視覺提示，更明確地讓孩子知道，我把飯吃完就可以玩它了，才不會讓孩子看不到玩具，反而升起焦慮的情緒和唱反調行為。

5. 角色：我們每個人在生活中都扮演著多種角色，像我同時是爸媽的兒子、同事的主管、老闆的員工等，當原角色不同的時候，我們表現出來的行為與態度自然也會不同。  
以我自己為例，我不喜歡吃青椒，在家爸媽要求我吃，我都會斷然拒絕；但是，當女朋友說如果我不吃青椒，她就不理我了，於是我就吃了 (笑)。孩子也是一樣的，在家裡是小孩的角色時，就容易任性拒絕不喜歡吃的東西；但是到了學校裡，看到同學都吃了，或是在老師的要求下，孩子就成功的吃了。
 
因此，當我們在看孩子進食狀況時，也要一併了解角色轉換時，孩子會不會有不同的表現，如果像上述的情況，孩子就可能不是真的偏挑食，而是行為問題所造成的，因為真正的挑食應該不論在什麼樣的環境下都會有一致性的表現才對。

家長對孩子進食的正確觀念
 
根據夏威夷早期學習剖面圖 (Hawaii Early Learning. Profile, HELP)的觀點，進食有幾個觀念應該要建立：
 

1. 內在驅力：建立孩子對進食的觀念，是因為肚子餓而吃，而不是被強迫或獎勵才吃。
2. 保持平常心：當孩子生長發育無異常時，我們對孩子進食的表現不須過度反應和憂慮。
3. 開心的用餐時光：一起營造輕鬆無壓力的用餐時間，冷靜地接受孩子拒絕某些食物。
4. 避免獎賞制度：不以點心或其他獎勵作為進食的交換，避免孩子對食物建立錯誤的價值觀。
5. 尊重孩子的偏好：孩子對於食物的份量、擺設、質地、味道、形狀、顏色，會有不同的偏好，

當不影響生長發育時，家長應予以尊重，例如：

• 份量：大量 vs 少量
• 擺設：食物混在一起 vs 喜歡食物是分開的
• 質地：泥狀 vs 半固態 vs 固態 ； 易撕咬 vs 需嚼勁 ；乾 vs 濕潤
• 味道：重口味 vs 清淡
• 顏色：原色 vs 料理後
• 不強迫：當孩子強烈抗拒時，我們不強迫孩子進食或餵食。

 
這些觀念有一個很大的共通點，就是要讓孩子願意主動進食，因此，找到適合個別孩子的方式是非常重要的，而非一味使用獎勵或處罰的方式。

如何增進孩子進食的內在動機
 
雖然孩子偏挑食的原因很多，但排除疾病和功能異常，其實大部分的都來自行為問題。因此，下面我整理了幾個增加孩子內在動機的策略，希望能幫助家長找到適合您孩子的方法：
 
1. 以身作則：孩子是聰明的模仿專家，在還沒嘗試新的食物前，不在孩子面前表現出對該食物的厭惡。 

2. 客觀的態度：

• 形容食物的好：透過描述食物的質地、味道、形狀、顏色等特徵，增進孩子嘗試的意願。
• 鼓勵孩子的行為過程：看到孩子做出新的嘗試時，鼓勵他的作的過程，像是：「你開始用杯子喝水了耶~」、「你可以用叉子把貢丸叉起來吃呢！那你會叉這個小紅蘿蔔嗎？」
• 不評價孩子的表現：盡量不讚美、評論、懲罰孩子成功或拒絕食物時的表現。

3. 給予選擇的機會：在用餐前或用餐時，提供孩子選擇今天想吃的食物，當然，我們可以技巧性地將選項限縮成我們所希望的。雖然選項裡的東西可能都是孩子不熟悉的，但只要給他選擇的權利，通常孩子會比較樂意接受他自己的決定。
 
4. 一起參與用餐準備：邀請孩子一起準備食物，依照他的能力分配簡單的任務給他，可以讓孩子獲得大大的成就感以及對食物的興趣，建議方式如下：

• 淺移默化：認識／介紹食材，如：利用食物繪本、帶孩子逛菜市場買菜
• 觀察家：先在旁觀看，不強求孩子參與
• 動手做做看：根據孩子能力調整事情的難易度，不要求完美
• 認識食材：和孩子分享食材的好處、特性、故事等，盡量給予開心正向的經驗
• 餐桌擺設：選擇想要用的碗盤／餐具，也可以請孩子協助擺放
• 給予選擇：讓孩子自己決定想吃的食物類型和份量

5. 同儕的力量：同儕也是孩子喜歡模仿的對象之一，藉由觀察其他孩子的好表現，強化孩子的內在動機。但是，家長要避免拿孩子們做比較，像是跟孩子說：「你看其他人好棒，他們都吃了，只有你不吃。」反而引起孩子強烈抗拒與挫敗感。 
 
透過上述的介紹，希望能幫助家長從多元的面向了解孩子偏挑食的原因，並挑選適合自己孩子的方法嘗試看看。如果有任何疑問，建議可以諮詢小兒科醫師、職能治療師，讓親子都能自在享受飲食的樂趣。